Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales

Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales

Techniques opératoires :

Quelles qu’elles soient, ces méthodes doivent préserver absolument le ligament vocal et la
commissure antérieure.
Elles doivent de plus respecter autant que possible la muqueuse du bord libre et de la face
inférieure de la corde ainsi que les tissus constitutifs de l’espace de Reinke qui doit rester
l’espace de glissement nécessaire à la vibration de la corde vocale lors de la phonation.

A – INSPECTION :
On commence par vérifier l’ensemble du larynx et en particulier du plan glottique. On prête
attention à la vascularisation superficielle des cordes : des vaisseaux dilatés convergeant
en un point précis de la muqueuse font suspecter une lésion sous-jacente comme un
kyste. Convergeant vers la commissure antérieure, ils font évoquer une micro-palmure. Il
peut être utile de vérifier la région de la commissure antérieure ou certaines zones
difficiles avec des optiques droites et à 30°

B – PALPATION :
Elle complète l’inspection en écartant les bandes ventriculaires pour visualiser toute la
face supérieure de la corde. Il est possible de faire légèrement tourner la corde vocale sur
son axe antéropostérieur pour bien visualiser son bord libre et inspecter sa face inférieure.
Il est surtout possible de palper soigneusement la corde vocale à l’aide d’une pince fine
pour vérifier l’absence d’induration en profondeur qui pourrait faire évoquer un kyste
intracordal.

C – CHOIX DU LASER OU DES MICRO-INSTRUMENTS :
En 1984, dans le rapport de la Société française d’ORL sur la voix humaine et ses
troubles, Frèche fit le point sur l’état des indications du laser CO2. Il considérait le laser
CO2 comme un « must » dans le cas des cordites vasculaires, des granulomes
aryténoïdiens et des œdèmes aryténoïdiens post-laser ainsi que des mini-nodules des
cordes vocales et des synéchies. En revanche, il considérait que le laser était moins
efficace que la microchirurgie instrumentale dans les cas des kystes et des sulcus
glottidis. L’évolution de la technologie laser, avec l’apparition de faisceaux mieux focalisés,
la maîtrise des basses puissances et le mode pulsé, permet maintenant de réaliser une
véritable dissection au laser CO2 réglé pour privilégier la section au détriment de la
coagulation. Il semble donc que actuellement, ces distinctions ne soient plus valables et
que le laser et les micro-instruments aient des indications et des résultats très
comparables, la différence étant plutôt une question de préférence technique pour chaque
opérateur.

D – POLYPES ET NODULES :

1- Principe :

La lésion correspond à une tuméfaction siégeant principalement au niveau du chorion qui
est le siège d’une inflammation localisée avec ou sans micro-vascularisation. La muqueuse
de surface ne peut pas être conservée car elle est, soit atrophique, indissociable du
polype, soit au contraire hyperplasique, voire légèrement dysplasique. Le geste chirurgical
consiste donc à enlever la lésion en totalité sans léser le ligament vocal ni, de façon
excessive, le tissu de l’espace de Reinke au voisinage de la lésion.
2- Technique :
La palpation et l’inspection permettent dans certains cas de retrouver une lésion non
diagnostiquée avant l’intervention et en particulier un kyste ou un sulcus. L’indication
chirurgicale au sujet de ce type de lésions est discuté ailleurs. Le polype est saisi avec la
micro-pince en « cœur » adaptée, tenue par la main controlatérale. La préhension doit être
la plus « fine » possible pour ne pas réséquer plus de muqueuse qu’il n’est nécessaire.
Dans certains cas, on peut s’aider en faisant « tourner » la corde vocale sur son axe
antéropostérieur avec une pince fine pour mieux visualiser la berge inférieure du polype.
La section du polype est ensuite effectuée à l’aide de la paire de micro-ciseaux courbes au
ras de l’implantation du polype sur la muqueuse saine. Il est possible de pratiquer un
décollement entre la face profonde du polype et le ligament (micro-flap technique). Ce
décollement peut éventuellement être réalisé au laser.
En fin d’exérèse, il existe une zone cruentée qui apparaît relativement large. Un
tamponnement est réalisé avec une cotonnette imbibée de vasoconstricteur mise en place
pendant quelques instants. Si nécessaire, l’autre corde vocale peut être opérée dans le
même temps. La résection d’un polype ou d’un nodule, surtout lorsqu’il est angiectasique,
est très confortable au laser grâce à la diminution du petit saignement en « nappe »
parfois observé en microchirurgie conventionnelle. Le mode de travail que nous
préconisons avec Remacle est : faisceau focalisé à 300 μm pour une focale de 350 mm,
mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde. La pince attire la lésion vers la ligne
médiane de manière à ce que les impacts laser agissent en quelque sorte
tangentiellement par rapport à la corde vocale. Le polype comme le nodule est ensuite
adressé systématiquement pour une analyse histologique. L’utilisation du laser ne
contre indique en rien l’analyse histologique des lésions, y compris au niveau de leurs
limites. Dans certains cas, il existe une ectasie vasculaire associée qui peut bénéficier
d’une cautérisation au bistouri électrique ou, mieux, au laser. Les micro-vaisseaux sont
coagulés au coup par coup à une puissance de 1 W, avec un temps d’impact de 0,1
seconde. Le mode pulsé n’est pas utilisé puisqu’il ne s’agit pas d’obtenir une section mais
un simple « blanchiment » des vaisseaux superficiels.
3- Suites :
Les suites sont généralement simples, surtout lorsque l’intervention a été unilatérale
comme dans le cas des polypes. Après le repos vocal de 6 jours, la récupération vocale
est en général déjà assez satisfaisante, parfois de façon spectaculaire. Le résultat vocal
définitif n’est cependant obtenu qu’au bout de 1 mois environ. La rééducation
orthophonique n’est pas toujours facile à faire accepter, surtout lorsque le résultat vocal a
été obtenu rapidement. Il reste cependant utile de la proposer dans tous les cas, surtout
dans le cas d’une dysfonction vocale importante risquant d’être responsable d’une récidive.

E – ŒDÈMES DE REINKE :

1- Principe :

Il s’agit ici d’une lésion siégeant principalement au niveau du chorion qui est envahi par un
œdème généralement assez « fluide » m’adhérant pas, ni au niveau du ligament vocal, ni
au niveau de la muqueuse qui est « soufflée ». En cas de dysplasie de surface, la
muqueuse doit bien sûr être réséquée pour analyse histologique, mais elle peut être le
plus souvent conservée. Le principe chirurgical est alors l’aspiration de l’œdème à travers
une section muqueuse réalisée au niveau du bord supérieur de la corde (technique de
Gould-Hirano). La résection de la muqueuse en excès après cette aspiration doit être
parcimonieuse et permettre si possible de recouvrir la zone cruentée de la corde vocale
après redrapage.
2- Technique :
Il est possible de réaliser une coagulation des micro-vaisseaux avec le laser pour diminuer
le saignement souvent assez gênant. On réalise ensuite une section de la muqueuse au
niveau du bord supérieur de la corde vocale, à la jonction du plancher ventriculaire. La
section est réalisée de façon indifférente avec des micro-ciseaux, un bistouri lancéolé ou le
laser. Dans ce cas, le laser est réglé comme pour la résection d’un polype (faisceau
focalisé à 300 μm pour une focale de 350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1
seconde). Puis le bord libre de la muqueuse est attiré vers la ligne médiane par une pince
en « cœur » et l’œdème est aspiré. Enfin, la muqueuse est redrapée sur le ligament vocal
et la muqueuse en excès est réséquée. Certains préconisent de fixer le micro-lambeau
ainsi défini par quelques gouttes de colle biologique. Suivant les habitudes de l’opérateur,
la colle est préparée pour une prise rapide ou une prise lente, cette dernière facilitant le
positionnement précis du lambeau. Sauf cas particulier, les deux cordes vocales sont
opérées dans la même séance mais on prend garde de toujours respecter la région de la
commissure antérieure pour éviter l’apparition d’une synéchie.
3- Suites :
Elles sont souvent spectaculaires avec une voix beaucoup plus claire et plus haute.
Elles peuvent cependant être plus difficiles, surtout en cas d’intervention bilatérale.
Il est prudent de prévenir le patient, en cas d’œdème de Reinke important, que la période
de récupération vocale peut être longue (4 à 6 semaines dans certains cas). La durée de
cette phase de cicatrisation doit être connue du patient et doit être considérée au moment
de l’indication thérapeutique et du choix du moment de la chirurgie.

F – KYSTES ÉPIDERMIQUES ET SULCUS :

1- Principe :

La lésion correspond à une tuméfaction intracordale, limitée par une paroi relativement
résistante entourée d’une certaine inflammation dans le chorion.. La muqueuse de
recouvrement est, soit parfaitement normale et peut être conservée, soit porteuse de
l’ouverture du kyste au niveau du bord libre ; dans ce cas, les deux berges de l’ouverture du kyste doivent être réséquées comme dans un sulcus. L’ablation de la poche kystique
en monobloc est une garantie contre les récidives.
2- Technique :
Nous reprenons les principales étapes de la technique décrite par Bouchayer.
L’intervention commence par une incision de la face supérieure de la corde vocale, menée
parallèlement au bord libre de la corde, en regard du kyste. L’incision (cordotomie) peut
être réalisée, soit avec des micro-instruments comme le bistouri lancéolé, soit avec le
laser CO2 avec le maximum de focalisation possible et une puissance de 1 à 2 W, si
possible en mode pulsé pour privilégier l’effet de section. Puis le kyste est décollé à la fois
du ligament vocal et de la muqueuse. Il est possible de faciliter cette dissection par une
injection sous-muqueuse de vasoconstricteurs. Le plan est en général plus facile à trouver
en avant et en arrière du kyste. Puis le décollement est effectué. Les micro-instruments
sont l’instrument le plus adapté, sauf en cas d’inflammation péri-kystique où l’utilisation du
laser peut diminuer le saignement en « nappe » parfois gênant, qui risque d’obscurcir le
champ opératoire et de gêner l’identification précise des fibres du ligament vocal. En effet,
dans quelques cas, le pôle externe du kyste peut s’enchâsser entre les fibres du ligament
vocal qui peut être dilacéré. Après l’intervention, la logette du kyste doit être inspectée
avec soin pour ne pas ignorer un deuxième kyste plus profond, parfois dans l’épaisseur du
ligament vocal. Cependant, il faut connaître la ressemblance entre un kyste dans le
ligament vocal et les macula flava. Dans le doute, la plus grande prudence s’impose.Puis
la muqueuse est rabattue et peut être fixée avec un peu de colle biologique. En cas de
kyste ouvert, l’intervention commence par l’incision des berges supérieure et inférieure, de
manière à circonscrire l’ouverture de la poche épidermique. L’incision est réalisée avec un
bistouri lancéolé ou au laser (maximum de focalisation, 1 W, mode pulsé). Puis, le fond de
la poche est décollé du ligament cordal de la même manière que dans le cas des kystes
fermés. Le décollement entre le fond de la poche et le ligament vocal peut également être
réalisé au laser comme l’a montré Remacle. Puis la muqueuse de la région sous-glottique
est libérée sur quelques millimètres, ce qui permet aux berges muqueuses supérieure et
inférieure de la zone de résection de s’affronter pour recouvrir la zone cruentée laissée par
l’exérèse du kyste. Les ponts muqueux, considérés comme des kystes ouverts en deux
points, doivent bénéficier théoriquement de la même technique. Au niveau du fond de la
poche, il n’existe effectivement pas de différence notable. En revanche, au niveau du pont
muqueux lui-même, il est le plus souvent difficile de le dédoubler dans l’épaisseur pour
enlever la partie profonde en monobloc avec la poche kystique en conservant la
bandelette muqueuse superficielle comme le recommande Bouchayer. Dans la plupart des
cas, si le pont muqueux est mince et si le fond de la poche n’est pas trop remanié, il est
possible de simplement réséquer la bandelette en sectionnant (aux micro-ciseaux ou au
laser) ses attaches antérieure et postérieure. En ce qui concerne les kystes muqueux
rétentionnels, la technique est quasiment identique à celle des kystes épidermiques mais
la fragilité de la coque kystique doit être connue. La dissection en est donc très délicate et
il est rare que l’on puisse en réaliser l’exérèse complète sans l’ouvrir. Mais il est en
général possible de séparer cette membrane de la muqueuse d’une part et du ligament
vocal d’autre part, de manière à enlever en totalité la poche kystique. En fin d’intervention,
la zone d’exérèse est très soigneusement vérifiée pour être certain d’avoir enlevé la
totalité de la poche. Puis la muqueuse est rabattue selon la technique habituelle.
3- Suites :
Les suites sont souvent simples mais il est prudent de prévenir le patient que la
récupération vocale peut prendre plusieurs semaines. Le premier contrôle postopératoire
montre parfois des cordes vocales ayant un aspect satisfaisant avec des signes
inflammatoires modérés et la cicatrice de cordotomie n’est même plus visible..Plus
souvent, la corde opérée est inflammatoire et la vibration stroboscopique est absente. La
voix est souvent médiocre, voilée, instable, facilement dé-sonorisée, surtout à faible
intensité. Même avec la rééducation orthophonique, l’amélioration reste lente et très
progressive.

G – VERGETURES ET ENCOCHES :

1- Principe :

L’objectif est d’enlever la muqueuse pathologique, atrophique et de supprimer une
adhérence très intime entre la muqueuse cicatricielle et le plan du ligament vocal pour
retrouver une zone de décollement entre muqueuse et ligament. Il peut être nécessaire
d’obtenir une augmentation de volume du muscle vocal en cas d’atrophie musculaire
associée.
2- Technique :
L’intervention commence, comme pour les kystes ouverts, par une incision au niveau des
berges supérieure et inférieure de la vergeture ou de l’encoche. Puis, à l’aide du bistouri
lancéolé ou du laser, on cherche un plan de décollement entre la muqueuse et le ligament.
Cette dissection est toujours difficile car la muqueuse adhère très intimement au plan
ligamentaire et ne peut pas toujours être conservée.
Il est possible de s’aider d’une injection (hydrotomie), soit de corticoïdes, soit de
vasoconstricteurs dans le plan de la lamina propria. Au niveau de la berge inférieure, le
danger est de réséquer abusivement des fibres conjonctives et musculaires et le
décollement doit être particulièrement prudent. Comme pour les sulcus, il peut être utile de
décoller la muqueuse de la région sous-glottique pour éviter de laisser une zone cruentée
au niveau de la zone d’exérèse. Certains proposent de réaliser de petites incisions de la
berge inférieure perpendiculaires à l’axe de la corde vocale. Une injection dans le muscle
vocal a été proposée pour augmenter le volume de la corde vocale. Il peut s’agir, suivant
les disponibilités, de graisse, de collagène ou d’auto-collagène. Ces lésions sont bilatérales
et les deux côtés sont opérés dans le même temps, sauf en cas de dissection très difficile
du premier côté où il peut être préférable d’attendre 6 mois entre les opérations des deux
cordes vocales.
3- Suites :
Lors du premier contrôle postopératoire, l’aspect de sillon reste souvent présent et la
vibration stroboscopique reste faible. La voix reste médiocre, parfois un peu plus grave
qu’avant l’intervention mais très souvent dé-sonorisée, voilée. Ce n’est que
progressivement au cours de la rééducation que l’on voit apparaître une amélioration de la
fermeture glottique et de la souplesse des cordes vocales. Cependant, le résultat n’est
qu’exceptionnellement parfait. Au fur et à mesure de la rééducation qui doit être longtemps
poursuivie, la voix devient plus grave, plus forte et plus « confortable », même si le timbre
garde souvent un aspect voilé. La majorité des patients, lorsque l’indication est bien
 posée, sont très satisfaits car l’ensemble du schéma thérapeutique (rééducation et
chirurgie) diminue la fatigabilité et augmente le volume sonore, diminue le forçage vocal et
les paresthésies associées. De même, dans les cas de lésions cicatricielles, les examens
stroboscopiques postopératoires assez tardifs (deuxième ou troisième mois) montrent
dans les meilleurs cas une reprise de l’ondulation muqueuse avec une amélioration de la
fermeture glottique, témoignant de l’efficacité du geste chirurgical. Le confort vocal et
l’intensité vocale sont améliorés. Il est cependant exceptionnel d’obtenir le retour à une
voix normale.

H – GRANULOMES :

1- Principe :

Le trouble de la voix est en rapport avec le volume du granulome qui empêche
l’accolement des apophyses vocales et qui est responsable d’une voix soufflée. Le geste
chirurgical doit permettre de régulariser le bord libre des apophyses vocales et de limiter
les risques de récidive par une cautérisation laser des berges et fond de la zone
d’exérèse.
2- Technique :
Le premier problème à régler est celui de la visibilité de la lésion qui peut être masquée
par la sonde d’intubation et il est possible de recourir à une anesthésie sans intubation.
Nous préférons repousser la sonde d’intubation en avant, avec le bec du laryngoscope.
Cette méthode a l’avantage de garder les cordes vocales écartées, ce qui permet de bien
voir la face interne des apophyses vocales. Puis l’exérèse est effectuée au laser, en
utilisant des constantes de type « coagulation » : spot légèrement défocalisé, mode non
pulsé, mais des puissances toujours faibles de 1 à 3 W. La pièce d’exérèse ne doit pas
être vaporisée au laser mais découpée de manière à pouvoir être analysée en histologie.
En fin d’intervention, il est possible d’injecter des corticoïdes au niveau de la zone
d’exérèse afin de limiter la réaction inflammatoire postopératoire et de limiter ainsi
l’incidence des récidives.
3- Suites :
Les suites peuvent être marquées par quelques douleurs pharyngées le soir de
l’intervention, nécessitant la prescription d’antalgiques. Lors du contrôle postopératoire, il
n’est pas rare que la région opérée montre, soit un enduit blanchâtre du type
pseudomembranes, soit même une réaction granulomateuse. Un traitement
antiinflammatoire associé au traitement du reflux gastro-œsophagien doit être prescrit. En
cas de récidive, la ré-intervention ne doit pas être trop précoce.

Traitement postopératoire :

Il n’est pas systématique. Il est possible de prescrire une association antibiotique à large
spectre et corticoïdes ainsi que des aérosols et/ou des sprays de corticoïdes. Dans
certains cas, il peut être nécessaire d’associer des antitussifs par voie générale. Le repos
vocal est habituellement prescrit pendant 6 jours environ. Une durée plus importante n’a
pas fait la preuve d’une efficacité plus grande et peut être pénible pour le patient. Dans
certains cas, on peut autoriser le patient à parler mais en sonorisant faiblement plutôt
qu’en voix chuchotée qui est génératrice de tensions laryngées et cervicales. Le contrôle
postopératoire doit être effectué à 7 jours pour rassurer le patient dont la voix est souvent
médiocre au moment de la reprise vocale et pour l’inciter à entreprendre la rééducation
orthophonique postopératoire qui doit avoir été prévue avant l’intervention. Lors de cette
consultation, il est inutile de réaliser des examens sophistiqués de la voix, sauf cas
particulier, mais il est utile de réaliser une laryngoscopie associée à une stroboscopie pour
éliminer un éventuel granulome au niveau de la zone d’exérèse. Dans ce cas, il est
indispensable d’avertir le patient que la cicatrisation sera plus longue que prévu, de
poursuivre le repos vocal et d’administrer un traitement corticoïde par voie générale et par
voie locale. Si l’aspect des cordes vocales est convenable, il est possible de commencer
la rééducation orthophonique postopératoire aux environs du 15e jour.

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